Evaluación neuropsicológica de la atención en el TDAH: conceptos preliminares

Iban Onandia H.
Psicólogo y Neuropsicólogo

La atención supone una de las funciones más importantes para la cognición
humana, dado que tiene la indudable propiedad de ser ubicua en todo proceso mental.

Al mismo tiempo, supone la función más permeable y alterable de cuantas podemos hallar en el ser humano, de manera que se ve influenciada por eventos traumáticos, emociones, alteraciones neurológicas o incluso por los meros cambios en el entorno que nos rodea, entre otros muchos factores.

Así, sus cambios no tienen por qué generar disfuncionalidad, si bien esto depende en gran medida de las características personales de quien los padece, especialmente de las tareas a las que habitualmente se vea
sometido.

Antes de entrar en materia, convendría traer al presente uno de los modelos de
la atención más usados a la hora de evaluar la atención, que parte de Sohlberg y Mateer (1987 y 1989, y posteriormente se actualizó en 2001).

En éste, se describen los tipos de atención que podemos observar (véase la tabla 1.1.), si bien es complicado a menudo distinguir entre algunos y, frecuentemente, una disfunción en uno implica, además, un mal funcionamiento de otro u otros. De esta forma, la afectación se suele describir por procesos atencionales y, a diferencia de otras funciones y procesos, no existe un déficit básico.

Tanto es así que no existen dos daños iguales, e incluso la replicabilidad de daños en estos procesos es prácticamente imposible en modelos animales: un mecanismo lesional en las mismas coordenadas estereotáxicas derivan en diferentes expresiones o fenotipos del mismo.

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Tabla 1.1. Modelo clínico de la atención, según Sohlberg y Mateer (adaptado de Muñoz et al.,2014)

  • Arousal  Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta,
    implica la capacidad de seguir estímulos u órdenes. Es
    la actividad general del organismo.
  • Atención focal Habilidad para enfocar la atención a un estímulo
    determinado. No se valora el tiempo de fijación al
    estímulo. Se suele recuperar en las fases iniciales tras un
    traumatismo craneoencefálico. Al principio puede
    responderse exclusivamente a estímulos internos (dolor,
    temperatura, etc.)
  • Atención sostenida Capacidad de mantener una respuesta de forma
    consistente durante un período de tiempo prolongado. Se
    divide en dos subcomponentes: 1) se habla de vigilancia
    cuando la tarea es de detección y de concentración
    cuando se refiere a otras tareas cognitivas, y 2) noción
    de control mental o memoria operativa, en tareas que
    implican el mantenimiento y manipulación de
    información de forma activa en la mente.
  • Atención selectiva Capacidad para seleccionar, de entre variables posibles,
    la información relevante a procesar o el esquema de
    acción apropiado, inhibiendo la atención a unos
    estímulos mientras se atiende a otros. Los pacientes con
    alteraciones en este nivel sufren numerosas
    distracciones, ya sea por estímulos externos o internos.
    Atención alternante Capacidad que permite cambiar el foco de atención entre tareas que implican requerimientos cognitivos
    diferentes, controlando qué información es procesada en
    cada momento. Las alteraciones de este nivel impiden al
    paciente cambiar rápidamente y de forma fluida entre
    tareas.
  • Atención dividida Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo. Es
    la capacidad de realizar la selección de más de una
    información a la vez o de más de un proceso o esquema
    de acción simultáneamente. Es el proceso que permite
    distribuir los recursos atencionales a diferentes tareas o
    requisitos de una misma tarea. Puede requerir el cambio
    rápido entre tareas o la ejecución de forma automática
    de alguna de ellas.

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Una de las disfunciones más habituales y prevalentes (aunque se ha de decir que, como veremos, no es una disfunción atencional per se) es el tan manido Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad (TDAH).

Si bien éste comprende otro tipo de sintomatología (como la excesiva hipercinesia) que nada o poco tienen que ver con la atención (no al menos de forma directa, aunque sí intermediada por las funciones ejecutivas, como por ejemplo el fracaso en la buena gestión de la inhibición conductual), uno de los déficits más intrusivos y limitantes que manifiestan los que padecen este trastorno es la inatención o desatención.

Aunque en nuestro medio no es habitual la distinción entre ambas, basándonos en cuestiones etimológicas podríamos considerarlas dos entidades diferentes: mientras en la primera no existiría atención, en la segunda ésta no sería productiva o de calidad suficiente como para considerarse un proceso eficiente.

De esta forma, la inatención en el TDAH podría corresponder al Tempo Cognitivo Lento, donde la persona no tiene una atención suficientemente
productiva y, por ello, tiene una “menor” atención a la que se esperaría.

La neuroanatomía más disfuncional en esta afectación correspondería a áreas más posteriores derechos del cerebro. Por el contrario, una persona que no es capaz de regular su foco atencional con el fin de aplicarlo al foco congruente con la tarea a realizar, si bien tiene la “suficiente” atención, sufriría de una notable desatención al no poder usarla de manera correcta. Esto se correspondería con una afectación de más probable etiología prefrontal, dada la alta implicación de las funciones ejecutivas.

Otro ejemplo, en el caso de la inatención, sería como aquella cualidad de la atención por la que no se encuentra capacidad alguna en este sentido, esto es, el sujeto en cuestión afirma no ser capaz de focalizar la atención por carecer de esta capacidad (la menor parte de los TDAH, los más “puros”, como antes mencionábamos). Sin embargo, la desatención sucede cuando, teniendo esta capacidad el sujeto, no es capaz de gestionarla de manera adecuada, de manera que se centra en estímulos irrelevantes para la tarea o fluctúa continuamente de un punto atencional a otro sin que haya para ello un objetivo o función. Ésta, es altamente dependiente del entorno, además de las
características del sujeto.

Esta distinción entre ambos problemas atencionales es, al mismo tiempo,
especialmente importante en este trastorno, dado que supone la clave del diagnóstico diferencial, y constituye un punto primordial en la constatación de si existe o no un trastorno estructurado. Al fin y al cabo, ambos son síntomas de una relativamente fácil medición externa, aunque los procesos por los que se dan y las dificultades que subyacen en ambas, como es obvio, difieren sobremanera y, con ello, el posible mecanismo etiopatogénico.

Sea como fuere, el mayor problema en el TDAH no reside en los problemas
puramente atencionales, sino como bien hemos dicho anteriormente en los procesos atencionales. Éstos se dan como consecuencia de la interacción que mantienen las áreas atencionales más básicas con las FFEE. Y es que resulta claro que sin la parte ejecutiva de la atención ésta no existiría, más allá de la habitual y necesaria interacción como conditio sine qua non de toda función cognitiva, que se muestra claramente en el funcionamiento por redes (o hubs) del cerebro.

Uno de los modelos que mejor han recogido gráficamente esta interdependencia es el de Marcos Ríos-Lago et al. (véase figura 1.1.), que describe cómo existen a este respecto procesos de bajo y alto nivel y que permiten engarzar los anteriormente descritos subtipos atencionales postulados por Sohlberg y Mateer (que se han recogido en la tabla 1.1.) con las funciones más propiamente ejecutivas y superiores, en tanto en cuanto regulan los procesos generales del cerebro.

Figura 1.2. Estructura factorial de la atención (Ríos et al., 2004, p. 267).

Así, podríamos aseverar que el déficit atencional en el TDAH es en verdad un
déficit en las relaciones que mantienen las funciones atencionales con las ejecutivas, lo que bien describieron Stuss y Benson ya hace más de 30 años (Stuss y Benton, 1984, 1986), mostrando cómo se daba la conducta humana mediante la intercomunicación y el trabajo en equipo de las aferencias que partían del área más puramente prefrontal (donde se hallan el control ejecutivo y la autociencia, además de las formas de procesos atencionales más complejos), pasando por el prefrontal más medial/basal y concluyendo, antes de “salir” al exterior en forma de conducta (aferencia), con procesos más posteriores y basales.

De esta forma, vemos cómo a día de hoy poco sabemos de la atención y, por
ende, de cómo evaluarla. Si bien existen modelos (que hoy en día seguimos teniendo como válidos y necesarios para nuestro manejo de la cognición humana) que tienen una antigüedad impensable en otras áreas. Dice mucho del avance en estos procesos el hecho de que la mayoría de investigaciones tengan su base en poblaciones con trastornos y patologías y, en especial, con daño cerebral adquirido.

Además, en la mayoría de los casos, por razones evidentes, la población objeto de estudio suele ser la adulta, de manera que, si queremos analizar, estudiar y/o evaluar estos procesos en niños la variabilidad aumenta de una forma exponencial e inasumible para el estado actual del conocimiento de éstos. Queda, por tanto, mucho por descubrir en una función que resulta del todo interesante y fascinante.

Escrito por:

Iban Onandia H.
Psicólogo y Neuropsicólogo

En Twitter: @nabi_onandia